Зарегистрирован: 04 май, 2020, 22:16
Сообщения: 882
Откуда: Москва
Warnings: 1
|
Igor Sokolov 1 ч · С-19 Вакцинация и Ревакцинация. Факты и цифры. Омикрон. Информация по Омикрон-штамму коронавируса интересна в нескольких ракурсах.  Во-первых, действительно ли это менее патогенный вирус, приближающийся по симптоматике к ОРВИ? Если так, то почему все говорят это очень осторожно и принципиально слышится внутренний призыв: «Не рассла---ся, враг силен и опасен».
Во-вторых, нужен консенсус (или хотя бы просто понимание) в отношении вакцинации и бустерных доз прививок. Ибо, с одной стороны, данные явно указывают на преимущество прежде всего бустерной вакцинации в отношении Омикрона, но с другой - они явно не учитывают варианты вируса, а именно разновидность Омикрон BА2 (об этом далее). И ладно бы ревакцинация - здесь хоть видны точные преимущества для мРнк-вакцин, хоть и не очень понятно на какой срок (а информация по Спутнику, как обычно, очень скудная), но сам факт первичной двухдозовой вакцинации сейчас вызывает вопросы: полноценный, но неспецифический иммунный ответ развернется к середине марта (а при разносе доз - к апрелю), а там что? Омикрон, который может не сразу, но способен пробить защиту, потому что прививка принципиально не от него? Неизвестный Пи? И это серьезные вопросы, на которые эксперты в настоящий момент отвечают уклончиво: «Этого мы не знаем, но вакцинация нужна». Давайте разберемся – когда нужна и в чем преимущества?
В-третьих, мы сейчас хорошо понимаем опасность предыдущих штаммов, прежде всего Дельты, поэтому возникают разумные вопросы по перекрестной защите: переболев Омикроном, буду ли я защищен(а) от Дельты и наоборот. Трудный для меня обзор, ниже приведены данные, которые могут показаться непопулярными, но это – объективная картина того, что имеется, исходя из опубликованных материалов.
.............................
•Омикрон в 70 раз быстрее поражает эпителий бронхов и бронхиол, чем Дельта [18], при этом, в 10 раз «спокойнее» относится к легким.
• Омикрон в большей степени проникает в клетку путем эндоцитоза, т.е. через внутриклеточный пузырек, это приводит к некоторым особенностям расщепления S-белка (ведь теперь уже TMPRSS2 протеаза не сработала, нужно что-то другое, а это другое – эндосомальные ферменты), что, в свою очередь, тянет за собой очень плохую способность организовывать синцитий, что тоже сказывается на патогенности [18, 19].
• И наконец, хорошие работы (их несколько) показывают, что Омикрон, в отличие от Дельты, не подавляет интерфероновый ответ со стороны зараженных клеток [20]. Конечно, это дает организму адекватно, скоординировано реагировать на вторжение и предотвращает дисрегуляцию иммунного ответа в виде «цитокинового шторма». Тем не менее, и сам Омикрон к интерферону подготовлен значительно лучше Дельты, иначе мы бы вообще эту инфекцию не заметили… [21]
Именно поэтому клинические проявления – это прежде всего поражение верхних дыхательных путей, фарингиты, ларингиты, синуситы и все то, что присуще ОРВИ. Да, в ряде случаев мы увидим и бронхит, и бронхиолит, и более редко – характерный пневмонит.
А что с вакцинацией и ревакцинацией? Это интересный вопрос не по очевидным моментам защиты, а по деталям. Если говорить об общей картине, то да – Омикрон эффективно уклоняется от антительной защиты хоть вакцинированных, хоть переболевших, поэтому в нашем окружении и столько заболевших, несмотря на вакцинальный статус. Но в стационары привитые и переболевшие попадают значительно реже. Так что же происходит на самом деле?
Первое, что я хочу отметить – я сейчас приведу ряд цифр, которые несомненно показывают преимущества вакцинации, причем в следующем порядке: наибольший эффект наблюдается от бустерной вакцинации, затем следует вакцинация в предыдущие месяцы, но не позже 5-6 месяцев назад, затем, уже совсем слабенькие преимущества показывает вакцинация, выполненная более 6 месяцев назад (если это вообще не домыслы и вакцинация при Омикроне через 6 мес работает). Опираться буду на данные, в правдивости которых не приходится сомневаться: CDC (Центр по контролю заболеваемости США) и PHE (Система здравоохранения Англии).
СDC: эффективность вакцинации в США, против симптоматического заболевания Омикроном, потребовавшим обращения в службы скорой и неотложной помощи, составила для вакцинированных более 6 мес назад, менее 6 мес назад и после бустерной вакцинации 38% - 52% - 82%, соответственно. Эффективность вакцинации в США, против госпитализации с Омикроном, составила для вакцинированных более 6 мес назад, менее 6 мес назад и после бустерной вакцинации 57% - 81% - 90%, соответственно. [22]
PHE: эффективность вакцинации в Англии от симптоматического течения Омикрона составила: AstraZeneca – начиная от 45-50% в первое время и нет-эффекта после 4 месяца. Вакцинация 2 дозами Pfizer или Moderna приводила к эффективности 65-70% до 6 месяца и падала к 10% после. Бустерная доза вакцинации мРНК вакцинами в первый месяц поднимала эффективность до 60-75%, падая к 25-40% к концу 3-его месяца. Картина по госпитализациям: небольшие 25-35% после 6 месяцев (какая вакцина использовалась нет данных) и бустирование поднимает защиту к 90% в течение первых 2 недель. [23] Определена (наконец-то!) чувствительность Омикрона ВА2 к прививкам: она на уровне начального ВА1 и даже чуть чувствительнее, так что хоть тут спокойно, не уходит она абсолютно… Однако и имеющейся картины достаточно, чтобы сделать определенные выводы: • Для вакцинированных более 6 мес назад мРНК вакцинами защитная эффективность против госпитализации в эпоху Омикрона составляет 57% (США) и небольшие 35% (Англия). При этом у англичан статистику вниз потянула как-раз AstraZeneca, но они не захотели ее выделять в отдельную категорию, иначе цифры, думаю, были аналогичные CDC. • Для вакцинированных в промежутке 2-6 месяцев эффективность мРНК вполне приличная и составляет 81%, падая до малой цифры 57% к завершению срока. • Очень похоже на то, что векторная AstraZeneca или защищает слабо, или вовсе не защищает от симптоматического Омикрона, а данных по госпитализациям нет… Жалко, там картина должна быть чуть лучшей. • Бустирование мРНК в любом случае серьезно поднимает защиту от Омикрона до 90% и выше в течение первого месяца. А теперь я задам совсем очевидные вопросы: а у нас мРнк вакцины и мы можем опираться на цифры выше? Нет, у нас векторный Спутник. Если экстраполировать опыт с AstraZeneca, то она работает чуть-чуть против симптоматического Омикрона 4 мес и все…, но надо оставаться объективным: данных по госпитализациям и смертям отдельно для АZ в этой работе нет, есть только консолидированные с мРНК. Идем дальше. Общественный призыв: вакцинируйтесь и ревакцинируйтесь. А давайте глянем на теоретическую подоплеку. Одна из немногих работ по Спутнику V, которая снова и снова основана на нейтрализующей способности сывороток, показывает, что 74,2% образцов имеет нейтрализующую способность к Омикрону в течение 6 месяцев от вакцинации. Реакция сыворотки при этом сравнима с реакцией на начальный штамм Виктория (?)... [26] Ну как же не хватает популяционных данных – реакции в пробирке – это одно, живой организм – другое. Цифра выглядит хорошо, но нужен практический опыт, иначе разница с AstraZeneca просто бросается в глаза, кому верить… Неужели начальный уханьский штамм и Омикрон нейтрализуются почти одинаково? И наконец, работа по бустерной прививке Спутником Лайт [27]. Тут снова нейтрализующие титры антител и пробирки, антитела после бустеризации Лайтом существенно поднимаются к 29 дню. Но есть интересная деталь в этой работе – вакцина J&J (Janssen), которая участвует как базис перед бустированием Лайтом. Напомню, что это однокомпонентная векторная вакцина с аденовирусом 26 типа и ее уже не грубо, а более точно можно сравнить с Лайтом. Так вот средний геометрический титр этой вакцины к концу 6 месячного срока (перед бустером) составляет треть (!) от вакцины Pfizer. Если грубо прикинуть по цифрам выше, то ее защита от госпитализации к 6 мес < 20%. Это к вопросу о защите после вакцинации Лайтом, как первичной прививкой. Какие выводы? Коротко для мРнк вакцин: бустирование выглядит предпочтительным, но недолговечным вариантом (2-3 мес защиты от Омикрона). Если не прошло 5-6 месяцев от первичной вакцинации, то знайте, что эффективность защиты от госпитализации плавает где-то между 50 и 80%.
Векторные вакцины и, в частности, Спутник. Тут детальнее. Первое, на что хочу обратить внимание – у нас нет популяционных работ, сравнимых по сведениям с CDC или PHE. Есть данные по серологии, к которым относиться нужно осторожно. Данные же, приведенные выше, по другим векторным вакцинам в отношении Омикрона не очень убедительны… Получается, как обычно: у нас нет твердого базиса, чтобы обосновать долгосрочную стратегию. По мРнк есть, по векторам – очень слабая. И еще вопрос: вот человек все же решает привиться сейчас – ну какой-никакой иммунитет надо получить, пусть те же 30-60% (?) Хорошо, – когда развернет работу Спутник? Через месяц, при условии 3-недельного разрыва между компонентами. Месяц минимум! А тем не менее лучше разрыв сделать 4-6-8 недель, это уже 2 месяца! Что будет через 2 месяца? Я не знаю… Может малочувствительный Омикрон, может совсем другой Пи. От бустера сейчас Лайтом (если были привиты ранее) вы получите более быстрый и более существенный эффект: на 14-30 день защита составит… непонятно сколько, но надеюсь не менее 75-80%. Скорее всего, в это время будет уже спад инфекции. Определенные, хоть и не долгосрочные (до 3 мес) преимущества есть. Вот и все соображения. Однако, многие данные указывают на то, что вирус просто так не исчезнет и разновидности ВА1, 1.1, 2 дадут спадающий “хвост” инфекции, длительность которой малопредсказуема. Вероятно, угасающими волнами коронавирус останется с нами вплоть до конца года (этот штамм или иной), постепенно превращаясь в сезонные заболевания. В этом смысле прививки и ревакцинации, выполненные сейчас, должны выглядеть более оправданными, особенно в контексте широко распространенного тезиса: прививка защитит от тяжелого течения из-за клеточного иммунитета. Говоря откровенно – в этом контексте крайне нужны работы по тому, а от чего именно и как эффективно и долго «старая» прививка в состоянии защитить? Именно патология и именно та, с которой не может справиться современное лечение, а тактика при Омикроне меняется существенно и наш терапевтический потенциал удержания контроля существенно расширяется. Это очень важно, поскольку эффективность векторных вакцин против Омикрона очень быстро падает и надо дать четкое понимание всем: какие конкретно риски мы снижаем прививкой в ближайшие месяцы и что будет дальше, поскольку большинство населения не готово прививаться каждые 2-3 мес., наблюдая отмену почти всех мер в ряде стран. А после Дельты есть какая-то защита у переболевших? Да, есть, она сравнима с вакцинированными в начальный период от прививки. Более того, работа Кливленда показывает, что после болезни не надо торопиться и бежать на вакцинацию или ревакцинацию. Никаких преимуществ в течение 3 месяцев после болезни это не дает. Далее – уже надо смотреть индивидуально [28].
И последнее – сейчас можно и Дельту поймать, тогда существенный вопрос – а после Омикрона у меня будет иммунитет к Дельте? Ответ делится на 2 части – если вы до этого были вакцинированы, для вас хорошая новость: Омикрон значительно бустирует защитные свойства против Дельты. Тоже самое касается переболевших. Если до встречи с Омикроном у вас не было иммунного статуса приобретенного ранее, то скорее всего (маленькая группа исследования) Омикрон не защитит от заболевания Дельтой [29]. Но, скорее всего, с Дельтой в ближайшем будущем будет покончено, Омикрон просто ее вытеснит. Все ссылки в первом комментарии .
|
|
а это, на мой взгляд, важнее, чем число "счастливых обладателей" положительных тестов... 
