Коронавирусная инфекция стала «лакмусовой бумагой» для многих врачей. Одни из медиков непрофильных специальностей отказались в пандемию «переквалифицироваться в вирусологов». Но зато активно учат жизни в соцсетях. Другие – хирурги, терапевты, эндокринологи, отоларингологи, онкологи, травматологи - на время сменили специализацию и шагнули в «красную зону». Где вирус буквально висит в воздухе и свободных коек с каждым днем становится все меньше.
Один из тех, кто оказался «на передовой» - врач-кардиолог Антон Родионов, кто в период эпидемии стал руководителем смены приемного отделения COVID-госпиталя на базе Университетской клинической больницы №1 Сеченовского Университета. В мирное время «доктор Антон Владимирович», как называют его больные - доцент кафедры факультетской терапии №1, а сейчас работает на самом переднем крае. Занимается с коллегами приемом, первой помощью, сортировкой и маршрутизацией пациентов внутри огромного 800-коечного госпиталя.
О том, каково по 12 часов работать в «скафандре», какие факторы влияют на особенности течения болезни, как ведут себя пациенты, сколько из них попадает в реанимацию, насколько быстро может ухудшиться их состояние, боится ли он заразиться и как восстанавливается при выходе из зоны, Антон Родионов рассказал «МК».
«Нынешняя ковидная пневмония имеет очень специфическую картинку»
- Каким образом оказались на «передовой»?
- Все вышли работать в госпиталь исключительно по доброй воле, никого под дулом пулемета работать не принуждали и карами небесными не грозили. Кто оказался морально или физически не готов работать в новых условиях, спокойно сидят по домам. Это же касается и наших обучающихся – аспирантов, ординаторов и студентов, все пришли работать добровольно. Особое восхищение у меня вызывают наши студенты, сейчас на их плечи легла очень большая нагрузка – от транспортировки больных до первичного сбора анамнеза и измерения различных физиологических показателей. Эти юные коллеги, которые не побоялись и добровольно пришли в неизвестность – поистине «золотой запас» нашей медицины.
- Перед новой работой пришлось пройти какую–то подготовку, участвовать в в*бинарах? Усвоить большое количество материала?
- Это не так ужасно, как кажется. Поскольку в мирной жизни я работаю на терапевтической кафедре, то, разумеется, все эти месяцы мы с коллегами регулярно читали и обсуждали мировую литературу, посвященную коронавирусной инфекции. Минздравовские онлайн-курсы существуют, но это скорее формальность, необходимая для получения сертификата инфекциониста «по ускоренной системе». Самое важное при подготовке к работе – получить практические навыки работы со средствами индивидуальной защиты (СИЗ). От того, насколько медперсонал будет соблюдать правила инфекционного контроля, зависит наше собственное здоровье.
- Как проходит ваша дежурная смена, сколько она длится?
- Двенадцать часов - дежурство, 24 часа – отдых. В моей команде три бригады, состоящих из врача, медсестры и санитара. В середине смены можно сделать часовой перерыв, во время которого нужно по определенному протоколу выйти из «красной зоны», раздеться, принять душ, после чего можно перекусить, передохнуть и снова вернуться в «зону». Если поток «скорых» уменьшается, стараюсь увеличить время сотрудников на отдых. Очень важно – не «загнать» персонал раньше времени. Уставшие люди начинают делать ошибки, а это негативно сказывается и на нашей безопасности, и на наших пациентах.
- Сколько уходит времени, чтобы облачиться в средства защиты?
- Полная процедура - минут пятнадцать: надеть хирургический костюм (в народе именуемый «пижамой»), забрызгать очки средством от запотевания на 5 минут, наклеить на физиономию пластыри, подогнать респиратор, обработать руки, надеть костюм, две пары перчаток, бахилы, обмотать контрольные точки скотчем, получить надпись на спине. В шлюзе круглосуточно работают ассистенты, это, как правило, операционные сёстры – строгие и внимательные.
«У рыбки гуппи мозгов больше, чем у вас, доктор!» - кричит на меня медсестра, увидев, что я перед входом в шлюз забываю обработать руки. А я не только не в обиде на неё, я ей безмерно признателен. Видно, что она ужасно устала за смену, но наша безопасность для неё превыше всего.
- Чтобы рукава костюма не задирались, делаете ножницами дырочку для большого пальца - life hack («лайф» в переводе - жизнь, «хак» - взламывать )?
- Обязательно. Иногда даже не ножницами, а прямо самим большим пальцем. Этому нас научили в первый же день.
- Чем обрабатываете маску, чтобы она не запотевала?
- У нас есть жидкости-антизапотеватели (анти-фог). Надо забрызгать маску и свои очки (я ж очкарик!) и оставить на 5 минут. Потом несильно смахнуть оставшиеся капли. Это работает. Кто-то, слышал, пользуется средством для посуды, кто-то растирает слюну.
- Маска создает ограничения в обзоре. Уже приспособились?
- Очень важно правильно подогнать все резинки по размеру, чтобы ничего не сползало и не давило. Потом, в зоне поправлять защиту сложно и небезопасно.
- Медики говорят, что очки-респираторы натирают нос и лицо, оставляя следы. Кто – то использует части гелевых подушечек для ботинок, которые продаются в обувных магазинах. Кто – то - гелевые накладки под глаза. Как вы выходите из положения?
- В первый день ужасно натёр переносицу, потом стал придумывать конструкции из нескольких пластырей. Вчера мне подарили банку с какими-то скользкими женскими штучками (дарительница назвала их «патчи»), на удивление с ними было очень комфортно. Но в целом – залог успеха – это неспешная подгонка перед зеркалом всего оборудования, тогда будет относительно комфортно.
- Как принимаете у дежурного персонала смену?
- Чем лучше отлажены рабочие процессы, тем меньше времени уходит на «пятиминутки». Старший доктор предыдущей смены рассказывает о количестве и составе поступивших, о нештатных ситуациях. Оцениваем исправность аппаратуры. Остальную информацию можно увидеть в компьютерах. У меня постоянно открыты три программы: база «скорой», которая позволяет видеть, сколько пациентов на подходе, и какова их тяжесть, база данных по инфицированным пациентам и собственно «электронная клиника», позволяющая видеть всё, что происходит с пациентами стационара.
- Бывают дни по итальянскому сценарию, когда массово поступает большое количество больных? Сколько человек принимаете за смену?
- Нам, пожалуй, повезло, мы открылись во «втором эшелоне», поэтому 12-часовых очередей из 70 машин у нас не было. Хотя в первые дни были большие поступления – по 60-70 человек за сутки, но, всё же не одномоментно. Сейчас закладка корпуса приближается к завершению, поэтому и поток больных немного уменьшился.
У нас достаточное количество бригад в смене, если на компьютере я вижу, что скоро соберется очередь из «скорых», вызываю отдыхающих из «зеленой зоны».
- Какие параметры измеряются у пациента при поступлении?
- Измеряем сатурацию (насыщение) крови кислородом, давление-пульс, частоту дыхания, температуру, выполняем ЭКГ и компьютерную томографию. Исходя из этого определяем тяжесть пациента.
- Каков порядок госпитализации?
- Перед нами стоят три основные задачи. Первая: убедиться, что у пациента действительно вирусная пневмония. Неспециалистам может показаться удивительным, но для этих целей нужен не лабораторный тест, а компьютерная томография, поскольку нынешняя ковидная пневмония имеет очень специфическую картинку. Нередко «скорая» привозит пожилого пациента с нарастающей одышкой и хрипами в лёгких. Мы проводим осмотр, делаем КТ и выясняется, что одышка и хрипы – следствие сердечной недостаточности, а вирусной пневмонии в помине нет. В этом случае наша главная задача – как можно быстрее эвакуировать пациента в другой стационар. Каждая минута, проведенная в наших стенах, увеличивает риск инфицирования. Второе: оценка тяжести состояния. Кому-то нужна реанимация, кому-то подача кислорода, кому-то просто наблюдение на койке. Третье: выявление сопутствующих заболеваний. Мы, конечно, стараемся, чтобы пациент с сердечно-сосудистой патологией попал в бывшую кардиологию, онкологический больной – в бывшую онкологию, исходно здоровый пациент – в другие отделения. Но это не всегда получается.
- Телефон с собой смысла брать нет? Пользуетесь в «зоне» рацией?
- Рации закупили, но они не прижились. Удивительно, но далеко не все смогли к ним приспособиться. Многие старшие товарищи не понимают, чем разговор через рацию отличается от разговора по телефону. Так что пользуемся стационарными, местными телефонами и старыми мобильниками, которые запрещено выносить из зоны.
- Много времени уходит на работу с документацией?
- Терпимо. В электронной истории болезни есть свои плюсы. Если правильно подготовить шаблоны, то процесс оформления документов движется довольно шустро.
- Как ведут себя больные? Не пытаются ли на врачах срывать злость?
- В приемном отделении пациенты, как правило, ведут себя тихо: большое количество людей в герметичных скафандрах пугает. Многие пациенты, наоборот, теряются. Стараемся их приободрить, найти какие-то тёплые слова. Если пациент в приемнике начнет активно «срывать злость», я ж вполне могу его сразу домой отпустить, в конце концов, легкие формы болезни можно лечить амбулаторно, а с тяжелой дыхательной недостаточностью сильно не побуянишь. А вот в отделениях через несколько дней некоторые легкие пациенты действительно начинают выражать недовольство – палаты переполнены, выходить нельзя, заняться нечем, врачи разговаривают мало, капельницы не ставят… Тут доброе слово просто необходимо.
«Столкнулись с заболеванием, на течение которого практически невозможно повлиять»
- У многих ли из поступивших наблюдается двусторонняя пневмония?
- Практически у всех. Собственно, двусторонняя пневмония различной степени выраженности – это и есть достоверный признак вирусного поражения легких. Рентгенологи договорились делить тяжесть изменений на 4 степени. Пациентов с 1, а иногда и со 2 степенью можно лечить амбулаторно, 3—4 степени – абсолютное показание к госпитализации. Если у заведомо COVID-положительного пациента нет пневмонии, госпитализация в стационар ему не нужна.
Но чувствительность вирусологической диагностики методом ПЦР, к сожалению, невелика. У пациентов с очевидной вирусной пневмонией «положительные» результаты мазков приходят лишь в 34-70% случае, что зависит от качества забора материала. Дело в том, что правильный забор материала подразумевает погружение палочки с тампоном на 5 см вглубь носа. Пациенты это переносят довольно тяжело, и многие врачи боятся это делать, опасаясь осложнений.
- Много ли пациентов сразу попадают в реанимацию?
- Сейчас в реанимации 4% от всех поступивших. Кого-то переводят из отделений, а кого-то мы отправляем в реанимацию прямо от входа. Это пациенты с тяжелой дыхательной недостаточностью, которые не держат сатурацию даже при подаче кислорода.
- Кого -то из «тяжелых» больных особо запомнили?
- Самое тяжелое – это госпитализировать коллег. Только в мои смены поступило несколько врачей и медсестер. Причем с одной медсестрой мы начинали вместе работать с первого дня, правда, в разных отделениях. А вчера вечером, когда я подъезжал к клинике, выяснилось, что моя напарница, с которой днем раньше мы работали в одной команде, лежит дома с температурой 39...
- Почему такое разное течение болезни? Влияет ли доза инфицирующего агента, если на человека попало, условно говоря, 10 единиц вируса, а если тысяча? Ответ на этот вопрос хотя бы частично найден?
- На особенности течения болезни, по-видимому, влияют три фактора: Первое – вирусная нагрузка, то есть количество вирусных частиц, которые получил человек (одно дело – больной человек прошел мимо и один раз чихнул, другое – жить с больным в одной квартире и спать в одной постели). Второе – иммунный ответ, то есть насколько иммунная система сможет справиться с попаданием возбудителя. Третье – какие-то генетические особенности, о которых мы можем только догадываться.
- Может ли обывателя спасти обычная маска, перчатки, гель?
- Все это может уменьшить вирусную нагрузку. На второй и третий факторы, иммунную систему и генетические особенности, мы повлиять не можем. Что бы не обещали шарлатаны, реально работающих средств для стимуляции иммунитета в природе не существует.
- Ваши представления о коронавирусе изменились за то время, что вы работаете с этими больными?
- Прежде всего, должен покаяться: когда вирус появился в Китае, я недооценил угрозу и мои ранние интервью были неоправданно оптимистичны. Успокаиваю себя лишь тем, что и я, и мои столь же легкомысленные коллеги, своими выступлениями сместили начало паники на пару недель вперёд. Когда в Европе события стали развиваться драматично, стало понятно, что мы столкнулись с очень коварным противником. Вирус довольно быстро распространяется, человек начинает выделять его до появления симптомов (в этом большая проблема!). Что мы поняли еще – дело не только в поражении легких, но и в активации системы свертывания крови. Многие пациенты погибают от тромбозов, именно поэтому в профессиональном сообществе активно обсуждают применение противосвертывающих препаратов (антикоагулянтов) в лечении этих больных.
- Из того, что происходит сейчас, что самое страшное, на ваш взгляд?
- Отсутствие реально действующего лечения. Я же кардиолог в мирной жизни. Безмерно люблю свою родную кардиологию за то, что практически каждому больному я могу реально продлить жизнь. А тут мы столкнулись с заболеванием, на течение которого практически невозможно повлиять. Думаю, уже не для кого не секрет, что назначаемые и рекомендуемые антибиотики, противомалярийные и противовирусные препараты практически неэффективны и назначают их в основном по принципу «ну что-то же надо делать…» Если нарастает дыхательная недостаточность – дают дышать кислородом. Но это ж не лечение… Совсем тяжелых приходится интубировать и переводить на искусственную вентиляцию легких, но в этом случае прогноз очень плохой.
- Как быстро может развиться поражение легких?
- Поражения легких развиваются довольно быстро, буквально за несколько дней. Бывает так: заболел человек и в первый день побежал на КТ, там ничего. На третий день состояние ухудшилось, появилась тяжелая одышка, снова сделали КТ, а там выраженное двустороннее поражение легких. И еще характерный признак, о котором писали многие коллеги, начавшие работу раньше нас: пациент чувствует себя хорошо, разговаривает без одышки и вдруг начинает ухудшаться на глазах.
«Понимаем, что каждому из нас предстоит «пропустить вирус через себя» и выработать антитела»
- Кто – то из врачей пишет свое имя на защитном костюме, кто – то прикрепляет свою фотографию, где он улыбается, чтобы меньше пугать пациентов своим «скафандром». Какие у вас опознавательные знаки?
- Да, у меня бейджик с фотографией, на которой написано «Доктор Антон Владимирович». Это для пациентов. И еще фломастером на спине костюма написана фамилия. Это для коллег, чтобы в коридоре со спины проще было опознавать.
- Что делать если хочется пить? Кто – то из медиков советовал укреплять за поясом внутри костюма бутылочку с водой, вставлять в нее трубочку от капельницы…
- Меня выручает опыт горных походов: я могу совершенно спокойно не пить 6—12 часов. Ни разу не страдал от жажды. Соответственно нет и побочных эффектов избыточного потребления жидкости. Так что пикантными подробностями про памперсы порадовать вас не смогу.
- Насколько тяжело целый день проводить в респираторе, очках, костюме, который «не дышит»?
- В первый день было довольно тяжело, особенно в ночную смену. Потом опять же, как мне кажется, выручил опыт горных походов. Мне доводилось подниматься на Эльбрус и Казбек, это пятитысячники, там маршрут предусматривает нахождение в течение недели в атмосфере с низким содержанием кислорода. Вот я себя уговаривал, что это тоже своего рода горный поход длиной месяца в три… Помогает. Через две недели работы уже привык.
- Что – то пьете для профилактики или закапываете в глаза?
- Ничего не пью и не закапываю, хотя нам и выдают таблетки и капли. Доказательная база этих медикаментов невелика.
- Не боитесь заразиться?
- Заразиться – беда не самая большая, в общем-то все мы понимаем, что каждому из нас предстоит «пропустить вирус через себя» и выработать антитела. Хотелось бы сделать это бессимптомно или малосимптомно. Тяжелой пневмонией болеть не хочется. Впрочем, во время работы об этом точно не думаешь.
Хотя у нас в команде есть правило – чаще смотрите друг на друга и в зеркало. Если появляются какие-то дефекты в системе защиты, их надо немедленно исправлять.
- Насколько часто вас тестируют на коронавирус?
- Пока не тестировали. Но, повторюсь, чувствительность тестов невелика. Отрицательный мазок - не гарантия того, что ты не инфицирован. Интересно будет через месяц посмотреть на титр антител IgG – маркер уже перенесенной инфекции и относительная гарантия невосприимчивости к заражению.
- Что чувствуете, когда снимаете защиту?
- Есть такой известный в медицинских кругах анекдот: «Выходят из больницы патологоанатом и гинеколог. На улице весна!
Патологоанатом:
- Смотри, кругом люди! Живые люди!
Гинеколог:
- И лица! Лица!!!»
Вот примерно такое же ощущение. Сегодня утром вышел из клиники – солнце, листья на деревьях распускаются и невообразимо прекрасный запах свежескошенной травы. Много ли надо для счастья…
- Приходится читать дополнительную литературу?
- Разумеется. Сейчас большинство профессиональных медицинских журналов переориентировались на COVID, причем все открыли бесплатный доступ. Читай – не хочу. Крутейшая мировая медицинская информационная система Uptodate тоже до конца мая обещает быть бесплатной.
- Французские исследователи, изучив статистические данные, пришли к выводу, что курильщики в четыре раза реже болеют вирусом COVID-19. Якобы, от атаки инфекции защищает «никотиновый ацетилхолиновый рецептор (nAChR)». Есть сомнения в этих результатах?
- Большие сомнения. К таким наблюдательным исследованиям вообще надо относиться очень осторожно. Возьмём самое простое – сбор данных. Я, например, заполняя историю болезни, даже не указываю, курит пациент или нет. Ну не до того мне, да и на тактику лечения это никак не влияет.
- После того, как человек переболеет коронавирусом, поражаются в какой – то степени легкие? Есть риск возникновения фиброза легких?
- Такой вариант развития событий возможен. В исходе воспаления действительно может развиваться фиброз. Честно говоря, я пока своими глазами не видел излеченных после тяжелой пневмонии пациентов, просто времени мало прошло. Через месяц, думаю, смогу сказать что-то более определенное.
- Что нового вы узнали о себе и своих коллегах во время работы на «передовой»?
- Помните «Петербургский романс» Александра Галича? «Можешь выйти на площадь, смеешь выйти на площадь в тот назначенный час?!» Вот теперь мы знаем поименно всех, кто «вышел на площадь», независимо от возраста, чинов и регалий – от студентов до профессоров. Я восхищаюсь дорогими коллегами, тем, как они работают в условиях тяжелого стресса, как оперативно принимают решения, как борются за обеспечение лекарствами, как стараются беречь друг друга, как находят в себе силы улыбаться и шутить.
Некоторые коллеги, которым в силу возраста или состояния здоровья нецелесообразно работать в зоне, делают колоссальную работу «на берегу», они координируют закупку средств защиты, продуктов, организуют набор и обучение волонтёров.
Есть, конечно, и плеяда «диванных экспертов», которые очень умело учат жизни в социальных сетях. О некоторых коллегах я узнал то, чего мне очень не хотелось бы знать. Но это оставим за кадром.
- Как «переключаетесь», восстанавливаетесь при выходе из «зоны»?
- Музыку пишу, на гитаре играю, вчера впервые устроил онлайн-концерт на Фейсбуке, невероятно приятно было увидеть несколько сотен зрителей, пусть и дистанционно. Потом никто ж не отменял занятия со студентами. Я ж на кафедре работаю в мирное время. Ковид - ковидом, а учебную программу нужно выполнять. Два раза в неделю встречаюсь со студентами на видеоконференциях, потом нужно время на проверку и обработку домашних заданий.
- Как, работая в «красной» зоне, избежать синдрома эмоционального выгорания?
- Общение с друзьями очень важно, пусть даже виртуальное. Увы, мы все теперь «контактёры», поэтому встречаться лично с обычными людьми нам не стоит. Я каждый день получаю множество сообщений, звонков, писем поддержки. Это мне очень важно и дорого. Спасибо, дорогие мои!
- Как думаете, вам, каким-то образом, может пригодиться полученный опыт?
- Очень надеюсь, что нет. Разве что буду «байки из склепа» на старости лет рассказывать.
