Igor Sokolov
29 January, 22:24 ·
С-19 Вакцинация и Ревакцинация. Факты и цифры. Дельта.
На 26 января 2022 года в мире сделано более 10 млрд прививок от Covid-19, при этом в 6 странах: ОАЭ, Сингапуре, Португалии, Камбодже (!), на Мальдивах и Кубе привито более 90% населения [1]. Тем не менее, несмотря на несомненные успехи по предотвращению госпитализаций и смертей, у части населения в мире достаточно сильные антивакцинальные настроения. Давайте просто взглянем на сухие цифры и попробуем разобраться – а что, собственно говоря, происходит?
Для того, чтобы структурировать понимание и выводы неизбежно придется принимать ряд допущений. Первое из них касается штаммов коронавируса. Если бы циркулировал один штамм, достаточно легко применить статистические выводы и сделать почти однозначные заключения. Но штаммы С-19, как показала практика, меняют друг друга с частотой 1 раз в 5-6 месяцев и чувствительность к вакцинам при этом меняется. Выйти из этой ситуации можно только пропустив штаммы Альфа (B.1.1.7), Бета (B.1.351), Гамма (B.1.1.248 или просто P1-2) , как уже неактуальные для нас. Иначе, мы погрязнем в обсуждении спорных статей, например - минимальная активность Спутника против Беты [2]. Или обсуждении убедительных данных из Израиля по штамму Альфа: там и думать нечего – вакцинация по всем фронтам принесла только положительный эффект влияния на пандемию С-19 [3].
Но давайте остановимся, все: у нас есть Дельта (B.1.617.2) и Омикрон (B.1.1.529), сосредоточимся на них и рассмотрим пользу вакцинации в отношении этих штаммов.
Второе допущение – наличие актуальной и доказательной информации по применяемым вакцинам. Данных по зарубежным препаратам (Pfizer, Moderna, AZ, JJ и др.) предостаточно, чего абсолютно не скажешь об отечественных прививках, где приходится довольствоваться редкими документами института им. Гамалеи и в большей степени альтернативными данными группы А.Барчука, инсайдерскими данными из депздрава (?! - ну просто нет слов…) и учитывать некоторый опыт госпитализаций и заболеваемости (свой, коллег и медучреждений). Конечно, при сравнении, к примеру, падения эффективности, придется только экстраполировать на Спутник данные от векторых вакцин AZ, JJ. Ну никак иначе, полноценной информации просто нет, что безусловно играет только на руку людям, которые возражают против вакцинации.
Итак, предполагаем, что у нас сплошная Дельта, как летом-осенью 2021 года. Вакцинация vs «не буду вакцинироваться». Вопрос касается 2 главных аспектов во время пандемии:
• Эффективность вакцинации, эфикаси.
• Безопасность применяемых препаратов.
Спутник V и Спутник Лайт. В реальности мы сталкиваемся с парадоксальной ситуацией: в стране, производящей и фактически применяющей единственно действенную вакцину… почти нет существенных данных по ее эффективности относительно Дельта-варианта. Серьезные работы можно пересчитать на пальцах одной руки. Зарубежные данные из Аргентины и Венгрии, сообщения из Сан-Марино, которые пришли во время преобладания Альфы, нам уже не совсем интересны. У нас Дельта, значительно более сильная и агрессивная.
На этом фоне институт им. Гамалеи выпускает несколько работ относительно Спутника V, суть которых сводится к исследованию нейтрализации сывороток: вируснейтрализующая активность против штаммов Бета-Гама-Дельта хоть и снижается в 3.1, 2.8 и 2.5 раза, соответственно, но остается достаточной для нейтрализациии всех штаммов вируса [4]. Честно говоря, звучит очень позитивно, но совсем неубедительно. Прежде всего потому, что сыворотки и результаты in vitro это одно, а популяционные данные – совсем иная вещь, ведь не можем же мы просто взять и использовать февральские (2021) данные по Спутнику V: эффективность 91,6% [5]. А падение нейтрализующей способности в 2.5 раза простому человеку вообще ни о чем не говорит. При этом у меня лично появляются (и нарастают) случаи прорывной инфекции у ранее привитых людей. Однажды дошло до того, что в палате с 1 непривитым все остальные были привиты как Спутником, так и Ковиваком. Безусловно, на этом не надо акцентировать внимание, бывают разные ситуации, описанное – скорее, исключение.
На таком, скажем, «не очень фоне» выходит препринт Гамалеи по Спутнику Лайт [6] : прививка показывает высокую эффективность против Дельта варианта и ее усредненная по возрасту эффективность составляет 69.85%. Вот это уже хоть что-то существенное, поскольку данные брались из регистра вакцинации и систем информации МЗ РФ о заболевании C-19, т.е. их грубо можно назвать популяционным методом оценки со своими ограничениями. Главный вопрос при этом: как долго держится и быстро падает указанная эффективность? (это же сильно касается и полного Спутника) В работе указано: 3 месяца, но нет входящих данных по срокам вакцинации. Между тем, Спутник Лайт вошел в оборот только в конце весны-июне 2021 года, а данные анализировались за июль этого же года. Поэтому указанная эффективность хоть и усреднена, но скорее всего относится к ближайшему месяцу-полутора от даты наблюдения.
А что же зарубежные векторные вакцины? В июле публикуется статья в NEJM, в которой красноречиво говорится: эффективность двухкомпонентного Pfizer (мРНК) против Дельта составляет 88%, двухкомпонентной AZ (сестра Спутника V) - 67%, а однокомпонентной системы AZ (сестра Лайта) – 30.7% [7]. Такое, знаете ли… существенное падение и существенное отличие данных по однотипным вакцинам. Кому верить?
Осенью 2021 появляется замечательная работа команды А.Барчука, которые во всей этой реальной неразберихе взяли и достаточно четко поставили задачу: имеем распределительный центр КТ в Санкт-Петербурге, можно получить вакцинальный статус и методом случай-контроль рассчитать эффективность полного Спутника от госпитализации при Дельте. [8] При этом надо отметить, говоря об эффективности вакцинации Спутником (или вообще вакцинами), мы говорим усредненно – от всех форм, от амбулаторного пациента с аносмией до ИВЛ. Многие не боятся покашлять 7-10 дней, а хотят знать – насколько вакцина защитит конкретно от чего-то серьезного. Как раз эта работа и ответила на этот вопрос:
• Эффективность от небольшого поражения легких 54%
• Эффективность от поражения легких 25% и более (КТ1-2) 64%
• Эффективность от поражения легких 50 и более процентов (КТ3) - 76% ( при этом поражений более 75% в группе вакцинированных не было)
• Эффективность от падения сатурации меньше 92 – 66%
• Эффективность от госпитализации в общем: 81%
Достаточно интересные данные (вообще такие работы надо бы производителю делать), которые понятны обычному человеку, с некоторыми своими ограничениями, но четко отвечающие на поставленный вопрос. Вышедшая недавно работа той же группы по защите Спутником и Ковиваком от симптоматического поражения указала на следующую эффективность вакцин (данные по Эпиваку я намеренно не указываю, к ней больше вопросов, чем ответов):
• Защита от симптоматического течения ковид при Дельте ~ 58% от Спутника;
• Защита от симптоматического течения ковид при Дельте ~ 38% от Ковивака (по Ковиваку, до этой работы вообще ничего не было).
Ну вот хотим мы или нет, но имеющиеся данные упрямо показывают простые вещи в эпоху Дельты:
1. Спутник (полный) примерно в 5 раз уменьшает шансы быть госпитализированным;
2. Спутник (полный) защищает от тотального поражения легких почти всегда;
3. Спутник (полный) в той или иной мере ( от 2 до 4 раз) уменьшает шансы поражения легких;
4. Ковивак хоть и работает, но имеющиеся данные показывают сокращение симптоматического течения болезни только в 1.6 раза (скорее всего защита от госпитализации будет серьезно выше, но, к сожалению, таких данных просто нет);
5. Спутник при этом тоже не сильно выделяется по симптоматической защите: он уменьшает шансы примерно в 2.4 раза получить симптоматику ковида.
Прививаться? Выводы очевидны... Прививаться нужно, преимущества существенны.
И тут мы подходим к другой стороне «медали» вакцинации: слушайте, ну хорошо, убедили, защита от госпитализации в 5 раз - это серьезно, но неужели этот уровень постоянен во времени? Вакцинировался я месяц или 6 месяцев назад? Нет конечно. За рубежом сделали акцент на том, о чем я много раз говорил с весны: зависимость эффективности защиты от времени вакцинации (срока, прошедшего от введения второго или единственного – JJ- компонента вакцины). Дело в том, что в апреле и мае 2021 у меня пошли случаи заболевания, порой достаточно серьезного, на фоне прививок, выполненных в январе-феврале 2021 года. Разумно было предположить: эффективность против как симптоматического течения, так и госпитализации снижается. Быстро.
Тогда были популярны взгляды (да и сейчас еще) стимуляции клеточного иммунитета, который обеспечивает очень длительную защиту. Более того, полным ходом шло сравнение какая из типов вакцин – векторная или мРНК, стимулирует клеточный иммунитет больше, защищает лучше. Что мы имеем в реальности? Данные из Шотландии и Бразилии [9], Катара [10] красноречиво показали – для всех вакцин эффективность серьезно уменьшается к 5 месяцу. Только для примера: по данным из Шотландии относительно вакцины АZ ( 2 млн привитых) и Бразилии ( 42,5 млн привитых AZ) шансы тяжело заболеть увеличиваются в 2 раза к концу 2-го месяца, в 3 - к концу третьего и в 5- к концу 6 месяца после прививки. И такие тяжелые случаи пока плохо вписываются в парадигму клеточной стимуляции, как минимум векторными вакцинами.
Фактически, говоря о Спутнике, мы должны предположить, что уровень защиты после 5-6 месяцев окажется минимальным против Дельты. Таак… Несмотря на все преимущества вакцинации, незаметно подтягивается вопрос ревакцинации. Так что – каждые 5-6 месяцев ревакцинироваться? А что там с мРНК вакцинами?
Остро этот вопрос поставили израильтяне, где прорывные инфекции Дельты стали расти у людей вакцинированных в январе 2021 года, угрожая новой вспышкой инфекции. Они опубликовали материал, где четко указывали, что соотношения болеющих (в том числе и тяжело) удвоилось, если сравнивать вакцинированных в январе и марте 2021 года [11]. Т.е. за 3 месяца вакцинальная защита заметно снизилась. Тем не менее, данные из США и Катара по той же вакцине Pfizer показывают снижение эффективности, но стабильную защиту на протяжении минимум 6 мес от госпитализации [12] [10]. Честно: сам факт наличия таких разнородных данных странен и конечно не склоняет в сторону лишнего «укола». Абсолютно ясно, что защита падает, но насколько критично? Вот главный вопрос.
Так может и у нас так, со Спутником? Может не все так плохо? И тут дорога закончилась… Нет хронологических данных по Спутнику, спасибо А. Барчуку и команде – хоть что-то стало объективно понятно. Однако, учитывая опыт прежде всего Бразилии и конечно данные наших групп (прежде всего Вакцины от ковида. Личный опыт. Проект V1V2) – защита точно слабеет, но как прививка защищает через 3-6 мес , к примеру от госпитализации, не понятно. Определенную информацию можно взять из знаменитого шведского исследования, где показано падение эффективности для 3 разных вакцин: Pfizer, Moderna, AZ [13]. Из этой работы следует, что векторная вакцина теряет свои защитные свойства быстрее всех и после 4 месяцев совсем не показывает защиту.
Безусловно, снижение защиты со временем волнует и переболевших людей..
К примеру, одна из последних и показательных экстракций данных из базы Израильского Министерства Здравоохранения дает очень интересные цифры по снижению защиты во времени для вакцинированых, переболевших и переболевших вакцинированных. Вакцинированные теряли защиту быстрее и острее, переболевшие медленнее, а бустерная доза мало что давала в первые несколько месяцев после болезни [14]. Кстати, вот этот спор с «бородой» : чья защита лучше – переболевших или вакцинированных во многих источниках решается в пользу переболевших, они защищены лучше (те же данные из Кливленда и все данные из Израиля). Но никогда – в CDC. Но таки и CDC сделала такой вывод [15]:
Rates among vaccinated persons without a previous COVID-19 diagnosis were consistently higher than rates among unvaccinated persons with a history of COVID-19 (3.1-fold higher [95% CI = 2.6–3.7] in California and 1.9-fold higher [95% CI = 1.5–2.3] in New York)
Вакцинация спасает, понятно - так ревакцинироваться или нет?
Была проведена масса исследований, многие из которых показывали: бустерная доза улучшала защиту [16]. Вопрос о ревакцинации был поднят в США, где конечно ее лобировали представители компании Pfizer. Аргумент был «железным»: защита через 4-6 месяцев падает (посмотрите на Израиль), исследования показывают, что бустерная доза той же или даже разнотипной вакциной существенно повышает уровень антител, резко усиливая защиту. Нужна ревакцинация.
На секунду, интересный момент: когда рассматривается вопрос антител после вакцинации большинство западных врачей говорят: А зачем? Но когда выносится вопрос о ревакцинации – посмотрите, как титры антител повышаются!.. Как-то не очень серьезный подход в решении такого важного вопроса.
Дело рассматривала самая консервативная организация в мире – FDA (США), которая в середине сентября 2021 отклонила предложение Pfizer начать бустерную вакцинацию всего населения США, аргументируя это вопросами безопасности и рисками, которые несет эта кампания. Тем не менее, в дальнейшем, FDA, изучая данные прежде всего Израиля [17], последовательно выделяла разные группы населения для бустерной прививки и сегодня 3-я доза вакцины разрешена там всем группам населения без прессинга обязательности.
Итого, что на сегодня понятно с ревакцинацией по Дельте? Понятно, что в определенной и ближайшей перспективе ревакцинация может восстановить утраченную защиту. Непонятны несколько моментов:
• у всех ли в промежутке 5-6 месяцев эта защита минимальна? Может все же ревакцинировать группы риска? Ведь просто измерять уровень антител и равняться на это – не есть правильный подход;
• отсутствуют четкие данные, показывающие продолжительность популяционного эффекта бустера, как бы защита от него не падала быстрее, чем от прививки. Ведь если защита у всех после 5-6 мес. действительно минимальна, то может нужна другая вакцина? Ибо кампания ревакцинации начинает быть похожей на прививку от гриппа прошлогодней вакциной, и для поддержания защиты ее надо использовать каждые n мес. потому что не попадаем собственно в штамм;
• наконец, есть иммунологические риски: привыкание к антигену, непонятные долговременные эффекты многократной стимуляцией синтеза S-белка внутри клеток.
Сложное решение в отношении ревакцинации, но тут пришел Омикрон и сильно облегчил подход к этой задаче. Но об этом уже завтра.
Все ссылки в первом комментарии .
Данный пост основан на обзоре опубликованных клинических данных и испытаний, конфликт интересов отсутствует. Это отражение моей личной точки зрения и результат обобщения большого количества материалов.
Продолжение в фб на странице Игоря Соколова. Спутник и Омикрон. Надо ли вакцинироваться.
