COVID-19 тромбоэмболия легких у амбулаторных пациентов.
Хочу затронуть очень интересные данные (спасибо поисковому оптимизму Tanya Melnik) относительно частоты тромбоэмболии легких у малосимптомных амбулаторных пациентов с Covid-19. Данная тема интересна мне лично после перенесенной болезни, думаю, будет полезна как практикам (в первую очередь), так и широкой аудитории в плане понимания некоторых жалоб пациентов (постковид) после легких форм коронавирусной инфекции.
ТЭЛА или тромбоэмболия легочной артерии – грозное осложнение многих состояний, когда тромб (чаще всего из вен голени или вен таза, обязательна антикоагуляция после операций) попадает в правые отделы сердца и оттуда посылается им в легочные артерии. Все, далее – он 100% там закупорит какой-то сосуд. И вот от того, какого калибра сосуд будет перекрыт, какая активность тромболитической системы, в конце концов, сколько тромбов «прилетит», будет зависеть исход. Летальность от ТЭЛА высока и доходит до 30% и выше при закупорке крупной артерии легких (срабатывает рефлекс Парина – падение системного артериального давления, урежение ЧСС вплоть до остановки сердца, просто не успеваем ничего предпринять).
Это достаточно актуальная тема у тяжелых, реанимационных больных, но причем тут амбулаторные C-19 пациенты, да еще с легкой формой болезни? Дело в том, что примерно половина случаев ТЭЛА приходится на закупорку субсегментарных артерий легких (они малого калибра) и… не диагностируется вовсе (!). Поднимается разумный вопрос: «А какова вероятность того, что у больного была небольшая ТЭЛА, а мы ее пропустили?».
Закашлял больной (а ранее не было кашля), поднялась температура на несколько дней, ну что-то в груди заболело и прошло – мало кто будет пациента «вертеть» на предмет ТЭЛА (было бы еще чем вертеть, КТ тут не поможет, как убедимся дальше), да еще и «ковидного», когда ВСЕ вышеперечисленные жалобы вписываются в клинику болезни.
Именно этим вопросом заинтересовались исследователи из Стамбула и привлекли самое современное оборудование, чтобы оценить вероятность перенесенной ТЭЛА у амбулаторных С-19 больных. Они выбрали пациентов с асимптоматической, легкой и умеренной формой болезни. При этом в наблюдение вошли только пациенты, у которых риск тромбоэмболии по стандартным методикам оценки ( шкалы Веллса, Падуа и Женевская) был маловероятен. Казалось бы: что там искать, не будет никакой ТЭЛА, но результаты удивили.
Прежде всего, пара слов об инструментальной диагностике. Вообще ТЭЛА, когда есть сомнения – она или нет, достаточно трудно диагностируемая штука. Широко распространённая КТ – даст информацию при тромбировании только крупных ветвей правой или левой легочных артерий (картину типичного инфаркта легкого через 3-5 дней вообще не рассматриваю – она легко впишется в консолидацию после С-19). Однако в большинстве случаев закупорки сегментарных и более мелких ветвей свежей ТЭЛА картина КТ будет непоказательной, мы попросту ничего не увидим, а если и увидим, то это будут косвенные предположения. По идее должна помочь ангиография – заводим катетер в сердце, направляем струю контраста из правого желудочка в артерии легких и смотрим на рентген. На моменте: заводим что-то в сердце и оттуда контрастируем… можно остановиться, надо четко взвешивать риски того и другого, порой, неоправданные, да и картинка будет показательной при тромбировании только крупных сосудов. Поэтому данное исследование применяется в исключительных случаях и «ушло со сцены»…
А чем же подтвердить средние, мелкие и очень мелкие тромбы в легких? Желательно -неинвазивно. А вот есть аппараты, они называются перфузионные, однофотонные эмиссионные компьютерные томографы: ОФЭКТ-КТ (SPECT/CT по-английски). Суть достаточно проста: пациенту в/в вводится фармпрепарат, содержащий Технеций 99m, который накапливается в ткани легкого. Технеций испускает один гамма квант в процессе распада (поэтому однофотонная, кстати этим данное исследование отличается от ПЭТ КТ, где испускаемый позитрон аннигилирует с электроном и испускает 2 фотона в противоположных направлениях). Далее все, как в КТ - крутится трубка, которая улавливает эти фотоны и восстанавливает трехмерную картину кровоснабжения легких.
Сложно? Но современная медицина вся сложная, таких исследований в мире проводят десятки (!) млн в год, половина из которых – амбулаторно, у нас… честно не знаю, в любом случае, это удел только крупных, специализированных центров.
Вернемся к турецкому исследованию, в которое попали пациенты с подтвержденным ПЦР асимптоматичным, легким и умеренным ковидом, низкого риска развития ТЭЛА (оценка по шкале Wells меньше 2), но у которых по минимальным симптомам (одышка или болевые ощущения в груди) можно было только подозревать, даже скорее рассуждать о возможном ТЭЛА. Никому не потребовалось стационарное лечение, все конечно поправились. Результат: дефект накопления, как результат ТЭЛА, обнаружен у… 36.6% пациентов (!) с абсолютно нормальной картиной КТ (см. картинки исследования по 1 ссылке в комментарии).
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC8231747/Когда пациентов разделили на 3 группы:
1. только с повышенным Д-димеров выше 1000 нг/мл (без жалоб),
2. с жалобами на одышку либо боли в груди, но без высокого Д-димера,
3. и с повышенным Д-димером, и с жалобами, ТО
% обнаружения ТЭЛА распределился соответственно: 41,7 % - 23,8 % - 56,5%.
Т.е., даже люди с небольшими жалобами и с нормальными показателями Д-димера почти в четверти (!) случаев имели дефект кровоснабжения в легких. Это заставляет по-иному взглянуть на часть жалоб в так называемом постковиде при нормальных лабораторных данных. И возможно – терапевтическую профилактику для амбулаторных пациентов.
Исследование проводили в срок 15-155 дней от первичного диагноза, и полученные данные указывают на следующее:
1. SPECT/CT – высокоэффективное исследование, которое может обнаружить малые ТЭЛА уже на начальном этапе.
2. Роль ТЭЛА, поражающей субсегментарные ветви легочных артерий, похоже, недооценена на амбулаторном этапе.
3. Именно последствия таких ТЭЛА могут проявляться, как постковид в виде одышки или невозможности набрать прежнюю спортивную форму после перенесенной инфекции даже в легкой форме.
Тем не менее, в терапевтических подходах, мне видится, надо проявлять осторожность. Сразу просится тезис антикоагуляционной профилактики амбулаторным больным – ведь количество определенных ТЭЛА нешуточное. Справделивости ради замечу – что в исследовании нет данных по лечению в процессе болезни/обследования. Поэтому невозможно увязать зависимость частоты ТЭЛА от конкретных препаратов. Кроме того, размер выборки в 77 человек все же невелик и надо провести подобные исследования на большем количестве пациентов, более четко увязав конкретные жалобы с наблюдаемой картиной.
И все же – исследование интересное и приковывает к себе фокус внимания, особенно, если учитывать британские данные RECOVERY, опубликованные в Lancet, которые не подтвердили выгоды от приема аспирина для госпитализированных больных, показав лишь незначительный эффект:
https://www.thelancet.com/.../PIIS0140-6736(21.../fulltextХотя исследование в Lancet с какой-то стороны спорное – всем госпитализированным пациентам, кроме аспирина давали гепарины, это как… на фоне самых современных цефалоспоринов (например, Fetroja) исследовать стрептоцид – а есть ли дополнительная выгода от него? Ну или почти так )
Поэтому вопросы о необходимости антикоагуляции на амбулаторном этапе, а тем более - чем и в какие сроки, до сих пор актуальны. Радует, что мы узнаем все больше и продвигаемся в этом тумане.
Это сложно. Еще раз скажу - ковид выявил ужас, катастрофу в нашем обществе. Когда есть пример перед глазами молодых людей, которые веду себя по-другому, это особенно заметно. И еще. Много по улицам ездит доставщиков еды на велосипедах. Это гастарбайтеры из республик Средней Азии. Они очень аккуратны в смысле масок. И при доставке продуктов никаких нареканий к ним. Респект!
