Терапевт приемного отделения госпиталя Covid-19 в Первой Градской Больнице им.Пирогова
А что если COVIED-19 (COrona VIrus «Endoteliitis» Disease 2019) или COVIVD-19 (COrona VIrus «Vasculitis» Disease 2019)?
Попробую очень простым языком. Всё что скажу является лишь гипотезой, которая родилась у меня в последнюю неделю чтения литературы. Будьте внимательны. Мнение одного человека – это не научно. Это просто текст в фейсбуке. Думайте своей головой.
Я, как и многие мои знакомые доктора, с самого начала находил в этой болезни что-то странное. Вроде бы всё понятно, вирусная пневмония, лечения пока нет и т.д. Но что-то всё равно с этой пневмонией было не так. Что-то, по сообщениям зарубежных коллег, не складывалось в некий единый пазл. Изучая доступную литературу я постепенно прихожу к выводу, что возможно стоит взять и начать рассматривать эту болезнь в контексте болезни сосудов. Со всеми вытекающими последствиями. Я попробую по полочкам.
Мы уже твердо убедились в том, что вирус заходит к нам через рецептор ACE2 фермента (рецептор ангиотензинпревращающего фермента 2 по-нашему)
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7167588/. Этот самый фермент экспрессируется во множестве органов: легкие, сердце, почки, кишечник и т.д. Ну и сидит он на мембранах клеток. Там с ним и происходит контакт вируса SARS-CoV-2, и дальше вирус вызывает эндотелиальную дисфункцию. Это если коротко. Финальным документом, на основании которого я утвердился в своей мысли об эндотелиите, является статья в журнале Ланцет, где описывается серия из 3 больных, и у каждого был обнаружен эндотелиит при гистологии.
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2820%2930937-5/fulltext?fbclid=IwAR3LCGuIIU-EeBxgrzK5Hx41PkW7ip2wwwHlx_A591sTz-B_iOXJJRvphWg.
«3 пациента мало для того, чтобы что-то утверждать» - справедливо заметят в комментариях некоторые из вас. Да. Мало. Но этого достаточно чтобы задавать себе вопросы, думать, и рождать гипотезы. Чем я на своей страничке и занимаюсь.
Если развивать тему эндотелиальной дисфункции, то она действительно может быть интересной. Почему? Да потому что она может многое объяснить. Тромбы, полиорганную недостаточность, даже некую редкую болезнь у 15 детей в Нью-Йорке (
https://www.cbsnews.com/news/kawasaki-disease-children-hospitalized-new-york-city-coronavirus-link/?fbclid=IwAR2oLCzFE8hDnQu3-EwuBWmB-DBh5Jb09Cnsm-QveijoKYZ1JR9HI0XSv0A), которая напоминает болезнь Кавасаки (патогенез которой мы конечно не знаем, но не исключаем, что она может быть вирусной (причем РНК-вирус, заметьте) природы
https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fped.2019.00018/full?fbclid=IwAR2bFAEz3C9p-EpGk3wyqjwawhmhlJef6H5itWclISt_wHqABzwaqAwQJWw).
По поводу детей скажу отдельно. 4 мая выходит обращение от департамента здравоохранения Нью-Йорка, в котором они предупреждают о необходимости быть настороженными в отношении детей, которые поступают в клиники с симптомами полиорганных проблем и лихорадки
https://www1.nyc.gov/assets/doh/downloads/pdf/han/alert/2020/covid-19-pediatric-multi-system-inflammatory-syndrome.pdf?fbclid=IwAR3YD_gw2Ff9zWpA2ork0SyYxlQFEEc9NU8F7jA8wSMfn8sYJj7a_57Z-To…. Причем интересно, что из 15 детей 4 были позитивны на SARS-COV-2, 1 непонятно и 10 отрицательны. Однако из тех 10 что отрицательны – тест на корону был положителен у 6 по крови. Т.е. из 15 детей – 10 вроде как SARS-COV-2 (посмотрите абзац выше, гипотеза про болезнь Кавасаки – РНК-вирус). Никто из деток не умер, слава Богу.
Эндотелиальная дисфункция хорошо изучена. Вот зарубежная публикация на эту тему в очень приличном издании
https://www1.nyc.gov/assets/doh/downloads/pdf/han/alert/2020/covid-19-pediatric-multi-system-inflammatory-syndrome.pdf?fbclid=IwAR3YD_gw2Ff9zWpA2ork0SyYxlQFEEc9NU8F7jA8wSMfn8sYJj7a_57Z-To, вот быстрый гугл на русском языке (для тех кому проще на русском) позволяет нам получить информацию о том, как опасна эта эндотелиальная дисфункция
https://umedp.ru/articles/endotelialnaya_disfunktsiya_kak_svyazuyushchee_zveno_klimaktericheskogo_sindroma_i_serdechnososudist.html?fbclid=IwAR1nJg4k1WQA28tNGRLVMGtR7C80QNbeRL-jo590fUpTO3zJpvg5irf4jlY…. В общем-то ничего нового. И наши, и ваши – все в курсе этой проблемы.
Теперь. Что там с тромбами и этой эндотелиальной дисфункцией? Чтобы понять - можно изучить вот эту статью (
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7156948/). Случай 72-летнего мужчины, который обратился в клинику Швейцарии с классической картиной COVID. В ходе госпитализации его состояние ухудшилось (развился острый респираторный дистресс синдром, острая почечная недостаточность и нарушение уровня сознания). Далее реанимация, ИВЛ. Но, что примечательно: в анализах крови у него отмечалось повышение активности фактора Фон Вилленбранда до 555% (норма 42-168%), а также повышение фактора свертывания крови VIII до 369% (норма 55-164%).
Коллеги предполагают, что указанные изменения вероятнее всего связаны с тем, что у человека был поврежден эндотелий сосудов, в связи с чем произошел выход фактора Фон Вилленбранда из телец Вайбеля-Паладе (фактор Фон Вилленбранда хранится в этих тельцах, которые расположены, вы удивитесь, в эндотелии сосудов). В статье они аккуратно обращают наше внимание на интересную связь между тем, что ACE2 находится на мембране эндотелиоцитов, и как раз через него в организм попадает SARS-COV-2 (Interestingly, endothelial cells express ACE2, the receptor for SARS-CoV-2, thus possibly mediating endothelial activation). Мужчину полечили, он удачно был снят с ИВЛ (!). Ну а доктора предлагают внимательно исследовать и дальше все эти штуки с эндотелиальной дисфункцией.
В целом, сегодня, в основе моей гипотезы о COVID-19 лежит эндотелиит. Уверен, кому-то она может показаться кривой, и через несколько недель всё может оказаться совсем не так, как это выглядит сегодня (в первую очередь для меня). Но сегодня, лично мне – проблема кажется именно такой.
Единственная тонкость - я бы больше рассматривал проблему не как эндотелиит, а как васкулит. Потому что всё же для васкулита более характерен тот самый цитокиновый шторм который я бы, в контексте всего что видел и читал о COVID-19, хотел бы больше называть по-батюшке – гемофагоцитарным лимфогистеоцитозом. Почитать о нем можно тут
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30628-0/fulltext?fbclid=IwAR0goHnTNft4DkjI_e9XnyhMOkyG9SRaz05y32iVKnEvTPm_C1ZhM2Qs7oo. Становится понятно почему мы ожидаем эффект от моноклональных антител (иммунодепрессанты). Но остается вопрос когда принимать решение об их использовании, ведь если верить авторам статьи гемофагоцитарный лимфогистеоцитоз встречается в 3-4% случаев (если верить источнику, на который ссылаются авторы статьи выше
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6365431/).
Меняет ли суждение о том, как надо лечить болезнь, признай мы её васкулитом/эндотелиитом?
Наверное меняет. Но я здесь сегодня не про лечение. Ведь лечение начинается тогда, когда мы знаем что мы лечим. А я сегодня тут – о гипотезах и теориях.
Впрочем, гипотезу лечения на основании сказанного тоже можно выстроить. Сообщения есть и в пре-принтах
https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.05.04.20074609v1?fbclid=IwAR19luJjqPIYTZEunOnNerNx1lLwkq8cbSFW-cquQHrs-p-w7LTdnp7pzP0, и в больших руководствах (например гайдлайн от Канады doi: 10.1503/cmaj.200648).
С уважением.
В.К.
